20 ELBWI基本需求之營養
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如果您問新生兒科醫生最擅長什麼,估計有一半的人會回答“營養”。這也不奇怪,能把一個幾百克的ELBWI嬰兒養到體重增加2-3倍出院,不是輕易能做到的。前面也提到過,大多數剛出生的早產兒其實沒有疾病,TA們只是不成熟需要發育而已,營養最爲重要。
營養是每名新生兒科醫生早上查房給每個孩子都要計算的東西,估計除了營養師,沒人比我們算的更多,考慮的更多,更精細。成人輸液時,估計醫生直接開幾袋250-500ml的液體,但我們是按每毫升去計算的,因爲嬰兒供應的營養所含的成分都要根據每日的需要量進行計算。對於ELBWI更是如此,更需要“量入爲出”。
一般來說,每天需要計算的成分包括:水(單位爲ml/kg)、氨基酸、脂肪、葡萄糖(單位爲g/kg/d);還有每日的熱卡、靜脈營養的滲透壓和糖濃度(決定能否在不同的靜脈使用)。同時還需要定期計算體重的增長(一般每週計算一次,單位是g/kg/d)。
電解質、維生素(脂溶性和水溶性)、微量元素、鈣和磷則相對計算比較粗獷,每天給一個固定的量就行。在特定情況下也需要計算比較仔細,比如有低鉀時,要計算每日需要的鉀的總量(2-3 mmol/kg,kcl的分子量是74.5,如果1kg的嬰兒,每天需要150-225mg),配置液裏鉀的濃度也有限制,一般不超過0.3%(100ml裏含300mg),最高不超過0.4%(鉀的毒性很大,這個濃度需要心電監護)。
這些計算考驗我們中學的數學成績,讀醫科的人數學不會差,醫學院都是比較好的大學。所以這點計算不復雜,只是比較耗時,重症監護室裏估計每天花在計算TPN的時間約1小時(假設10個病人)。所以有好事者設計簡單的程序,提高計算靜脈營養的速度。
我不喜歡用程序,因爲我中學時數學成績特別好。
老外比較奢侈,他們有營養師(diatician),專門配置TPN,醫生只給個總量就行。國內的醫院其實也有營養師,但是好像沒見過營養師幫助新生兒科醫生計算TPN,不知道他們每天都做些啥,苦逼的我們要兼職營養師。
其實老外還有個方法。他們將早產兒的常用營養素配置成標準溶液,稱爲Primene,裏面含有大多數營養素,包括糖、氨基酸和電解質(像林格氏液,但林格氏液主要是含鈉的電解質,不含有氨基酸等營養素)。維生素和脂肪要額外添加。醫生開醫囑時,直接計算多少毫升就行,如果需要提高某種營養素的含量,再額外添加。
很奇怪我們國內沒這個東西。按說生產這種東西並沒有難度,又不需要什麼特別的專利,爲何沒有廠家願意做呢?我國早產兒每年約150萬,如果平均每人用5袋,就是750萬袋。如果獨家壟斷經營,每袋20塊錢,就是1.5個億的產值,不知道值不值得去開發。如果按照500ml林格氏液才2.5元(比很多礦泉水還便宜),估計沒戲。
扯的有點遠,想錢想瘋了。生活的壓力和生命的尊嚴哪一個重要?
由於營養涉及到的成分非常多,沒有人敢說擅長營養的所有方面。早產兒的營養也是進展最快的領域。記得六年前回國時,很多醫生還習慣第一天給氨基酸0.5g/kg,每天增加0.5g。估計現在不會有人這麼做,因爲新生兒每天至少需要1.5g/kg,低於這個供給量,每天就在丟失(負氮平衡)。
長期靜脈會有一些併發症,如引起感染,比較靜脈輸液開放了一個細菌進入的通道;可能導致膽汁瘀滯(對肝臟功能影響,營養素都需要通過肝臟分解代謝);可能導致某些營養素缺乏(如缺鈣引起早產兒骨病)等等。
靜脈營養無論怎麼配,都不如嬰兒通過腸道餵養吸收營養。因爲不可能把幾十上百種營養素都計算和配置。而且ELBWI給與靜脈營養需要中心靜脈置管,置管的時間越長,感染的風險越高。所以早產兒應該儘早開奶,儘早達到全胃腸營養。但是要儘快達到全胃腸營養,需要一個良性的循環:在出生後迅速仔細地調整好ELBWI各器官的功能,儘量採用無創通氣,儘量縮短抗生素使用,儘早開奶,採用母乳餵養。越早達到全胃腸營養,需要中心靜脈置管的時間就越短,感染的機會就越少,嬰兒各器官發育受影響的風險就越小。
但是,ELBWI初生時要經歷巨大的變化,胃腸道也沒有準備好消化食物。因此在我看來,多久達到全胃腸營養,是一個新生兒科綜合水平的體現。而快速增加奶量,新生兒科醫生經常會擔心引起消化道問題,會自我否定,很糾結。
當然,母乳是最佳的且不僅僅是早產兒的食物。
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