懷孕生孩子那些事之妊娠合併子宮肌瘤

肌瘤常常有，長相不一樣。子宮肌瘤有的大，有的小，有單個，有多個，有漿膜下，有粘膜下，有肌壁間，有宮體部，有闊韌帶，有宮頸部位，有長得快，有長得慢，差異如此之大，不可能有一個統一的處理方案。對於妊娠期的子宮肌瘤，你去看不同的醫生，可能會有不同的處理建議，這很正常，也不正常，具體的處

妊娠合併子宮肌瘤很常見，因爲女性最常見的婦科疾病就是子宮肌瘤，妊娠合併子宮肌瘤的發生率大約爲2-10%。
疼痛或腹部不適是妊娠合併子宮肌瘤最常見的症狀，一些產科併發症的風險會略有增加，例如自然流產、早產、胎位異常和胎盤早剝等，但是發生率並不如我們想象的那麼高。所以，妊娠合併子宮肌瘤並沒有那麼可怕，也根本用不着動不動就躺在牀上保胎，甚至住到醫院去保胎。
懷孕以後，雌激素和孕激素水平明顯快速上升，子宮的血供明顯增加，理論上講，子宮肌瘤應該是不斷增大的。但是實際上大約有50-60%的肌瘤的大小是沒有明顯改變的，大約22-32%的肌瘤的體積會增大，還有另外8-27%的肌瘤在孕期反而是縮小的。
肌瘤的增大多數發生在早孕期，而不是中孕期和晚孕期，大的子宮肌瘤（直徑>5 cm）容易增大，小的子宮肌瘤多數是沒有明顯改變，子宮肌瘤在妊娠期平均體積增大約12%，增大的沒有那麼離譜。在產後3-6個月進行復查時，大約有90%女性的肌瘤會比早孕期檢查時的肌瘤體積縮小，只有10%女性的肌瘤依然是增大的。
妊娠合併子宮肌瘤的患者很多，因此問題也很多，以下是對常見問題的統一回復。我有子宮肌瘤，懷孕了，需要保胎嗎？有研究發現，患有子宮肌瘤的患者懷孕以後發生自然流產的風險略有增加，主要是少數粘膜下子宮肌瘤可能會影響受精卵的着牀和植入，導致流產的發生。肌壁間肌瘤是否會增加流產率，以及具體機制並不明確。
有些研究並沒有發現子宮肌瘤患者的自然流產率增加。

在機制不明確和流產發生率是否增加依然有不同看法的前提下，沒有必要“保胎”，也無法“保胎”，更沒有必要臥牀休息。我有子宮肌瘤，能否每個月幫我做個B超，看看肌瘤是否長大了？對於妊娠合併子宮肌瘤的孕婦，沒有必要常規重複B超隨訪肌瘤大小的改變。一是隻有大約22-32%的肌瘤體積會增大，如果增大的話，平均體積增大隻有12%；二是即使是增大了，你也無法，也沒有必要在孕期進行處理。不去處理，幹嘛老是去檢查，老是去惦記着它呢？

當然，如果是出現明顯腹痛，懷疑有子宮肌瘤變性，還是有必要定期隨訪B超的。我有子宮肌瘤，懷孕了，肚子痛怎麼辦？妊娠合併子宮肌瘤的女性發生明顯的腹痛要懷疑肌瘤變性或者是帶蒂肌瘤的扭轉。肌瘤變性引起的疼痛一般會發生在妊娠中期，這是肌瘤生長速度最快的階段，有時候會伴發白細胞升高，發熱，甚至噁心和嘔吐。
對於肌瘤變性引起的疼痛，建議採用一般的支持療法，可以使用acetaminophen（醋氨酚，又稱撲熱息痛）治療，如果效果不佳，可以使用非甾體類抗炎藥物進行治療。我有子宮肌瘤，能否幫我做剖宮產，順便把子宮肌瘤切了？一般情況下，妊娠合併子宮肌瘤不是剖宮產的指證，千萬不要爲了想切除子宮肌瘤而去做剖宮產，因爲原則上是不建議在剖宮產的同時行肌瘤剝除術的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤，所謂的“兩刀並一刀”的說法是不成立的。
不建議在剖宮產的同時行肌瘤剝除術的主要原因有兩點，一是很容易引起大出血，二是術後發生感染的風險增加。
在妊娠晚期，子宮的血供非常豐富，如果要行肌瘤剝除的話，容易發生難以控制的快速出血。臨牀研究發現，如果在剖宮產時行子宮肌瘤剝除術的話，大約會有20-30%的患者因爲出血量大而需要輸血，在少數情況下會因爲失血量大，而不得不行子宮切除。
懷孕的子宮和非孕期的子宮有很大的不同，即使是成功剝除了肌瘤的瘤核，但是在縫合瘤腔的時候，經常會有在瘤腔內有積血存在，這會導致感染的風險增加。
如果你的醫生向你打保票，說沒問題，我做到現在是經常在剖宮產時剝除肌瘤的，請你當心。這種醫生往往是“記性不好”，只選擇性地記住自己成功的案例，會把失敗的案例選擇性地忘記的。婆婆媽媽說的對（婆婆媽媽的話有時還是有道理的）：夜路走多了，總會遇到鬼的。小鬼不要緊，遇到大鬼就麻煩了。我有子宮肌瘤，可以順產嗎？如果沒有其他妊娠合併症或併發症的話，多數有子宮肌瘤的孕婦是可以順產的，但是剖宮產率會比沒有合併子宮肌瘤的患者略高，剖宮產率升高的主要原因有以下幾點。
首先是難產，主要是合併有比較大的多發性子宮肌瘤時，肌瘤會影響宮縮的強度和宮縮的協調性；還有當有比較大的宮頸部位肌瘤時，會發生梗阻性的難產，當然，這些情況發生的概率並不高。
其次是胎盤早剝，但是這種情況發生的概率比較小。我有子宮肌瘤剝除史，可以順產嗎？雖然沒有大樣本多中心的研究支持，臨牀上一般還是採取相對保守的做法，如果上次肌瘤剝除手術時進入宮腔或幾乎進入宮腔，以及剝除了很多肌瘤時，子宮肌層受破壞的程度就會比較大，一般建議在足月以後行選擇性剖宮產。
對於一般的肌瘤剝除術後的病人，如果肌層沒有受到嚴重的損傷的話，可以參照VBAC（上次剖宮產本次陰道分娩）的處理原則考慮陰道試產，同時進行連續胎心監護，做好緊急剖宮產的準備。
如果肌瘤剝除是在腹腔鏡下進行的，需要謹慎對待。一是在腹腔鏡下剝除肌瘤以後肌層的縫合一般不如經腹手術縫合的效果好，另外不少婦科醫生在腹腔鏡下行肌瘤手術時喜歡用電燙止血，被電燙過的肌層是壞死的，會留下一個無法癒合的缺陷。在臨牀上我們越來越多的看到有不同的個案報道，發現做過腹腔鏡肌瘤（特別是用過電燙止血的患者）剝除術的孕婦，在沒有宮縮的情況下，於孕晚期甚至孕中期就發生了自發性的子宮破裂。