久治不愈，小兒患肺炎的病因竟然是這個？

肺炎是兒童的常見病，但有時兒科醫生卻會遇到以下情況：查遍所有的病原卻無果，給予常規治療不僅無效，甚至會越來越嚴重，爲什麼原因呢?

肺炎是兒童的常見病，但有時兒科醫生卻會遇到以下情況：查遍所有的病原卻無果，給予常規治療不僅無效，甚至會越來越嚴重，爲什麼原因呢?

1. 病例回顧

患兒，男，1 歲，因「間斷髮熱、咳嗽半月餘，加重 1 天」入院。

患兒入院前半月餘無明顯誘因出現間斷髮熱，病初熱峯 39.0℃，偶單雙聲咳嗽，無痰，當地醫院就診，先後給予頭孢替安、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林舒巴坦鈉、紅黴素及頭胞哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁等靜滴，霧化止咳平喘等對症支持治療均無效。曾肌注地塞米松 2 次，每次體溫穩定 24 小時後再次反覆。

入院前 1 天咳嗽較前明顯加重，爲頻繁陣發性雙三聲乾咳，痰少，咳劇時出現喘息、呼吸急促、口脣微紺，予「吸氧、多巴胺、多巴酚丁胺」對症，以「重症肺炎」轉至我院。

患兒近 1 周出現食納差，精神欠佳，大小便正常。既往體健，否認異物吸入史。

查體：T 36.8℃ P 120 次/分 R 30 次/分 WT 10 kg ，SPO2 98%(面罩吸氧)神清，精神稍煩躁，皮膚無發紺、皮疹，淺表淋巴結未觸及。前囟已閉，口脣紅潤，口腔粘膜光滑，咽充血，雙側扁桃體 I 度腫大，未見明顯分泌物。頸軟，呼吸尚順，未見三凹徵，雙肺呼吸音粗，對稱，聞及少許喘鳴音及痰鳴音。心臟查體(-)，腹部查體(-)，神經系統查體(-)。

輔助檢查：外院多次查血常規提示：WBC 波動 9.06～20 x 10*9/L，N 50～70%，餘項未見異常;血塗片未見明顯異常;CRP 只有 1 次增高 32.6 mg/L;PCT 0.02 ng/ml;

肝功能、生化、心肌酶未見異常。2 次查咽拭子支原體 DNA、EBV-DNA、呼吸道病毒 9 項抗原及血支原體抗體等均陰性、咽拭子培養(-); 胸片：兩肺野中內帶見片絮狀高密度影。

入院診斷：急性支氣管肺炎

2. 分析病情

(1)一般病毒性肺炎?

嬰幼兒，冬季起病，呼吸道合胞病毒、流感病毒感染等可引起呼吸道感染咳嗽、發熱等，需要考慮，但該患兒病程較長，血常規常提示白細胞及中性粒升高爲主，流感病毒感染大部分以白細胞降低爲主，呼吸道病毒 9 項抗原陰性，暫不支持。

(2)肺炎支原體肺炎

好發於學齡前及學齡期兒童，嬰幼兒也有，多爲陣發性劇烈咳嗽，肺部體徵少，非大環內酯類抗生素治療效果欠佳，胸片見片狀高密度影，需要考慮，但患兒曾予紅黴素治療 2 天，且查肺炎支原體 DNA 及抗體均陰性，暫不支持。

(3)細菌性肺炎

一般細菌感染可出現發熱、咳嗽等，且血常規、中性粒細胞升高爲主，但該患兒 CRP、降鈣素原均無明顯升高，已連續使用抗菌藥物約 15 天，不斷升級已經廣覆蓋，卻無效。

(4)氣管異物

好發於幼兒，常有咳嗽、發熱等症狀，但該患兒聽診呼吸音對稱，胸片未提示有肺氣腫等徵象。

3. 診斷過程

(1)入院後再次複查

血常規、CRP 等炎症指標較入院前基本一致;生化未見明顯異常，病原學咽拭子：EB-DNA、MP-DNA、CP-DNA、RSV、AD、FLU、 百日咳、EV71、CBV-A16 等均陰性，痰培養、痰塗片陰性，血：MP-Ab、EBV-Ab 陰性。

(2)胸部 CT

入院第 2 天：提示雙側肺炎，左下肺舌段存在節段性肺不張。

入院第 5 天覆查胸片

(3)纖維支氣管鏡檢查

考慮患兒肺炎症狀重，病原學不清楚，存在肺不張，積極行纖維支氣管鏡，提示氣管表面粘膜充血明顯，少量白色痰液，無異物，未發現氣道畸形等。

(4)肺泡灌洗液提示

腺病毒陽性 (+)。肺炎支原體 DNA：定量 (Y)3.50E+3 拷貝。

最後診斷：腺病毒肺炎 (重症) 合併肺炎支原體感染

4. 治療過程

(1)入院後立即予吸氧、霧化、補液、退熱、益生菌等對症支持治療。同時給予丙種球蛋白 400 mg/kg.d，治療 3 天。

(2)明確診斷後立即甲強龍 2 mg/kg bid，待體溫正常 3 天后，減量至 1 mg/kg bid，3 天后停藥，阿奇黴素口服 。

(3)出院前複查胸片

(4)出院情況

體溫穩定 8 天，偶咳，無喘息、氣促、發紺，精神、食慾良好，大小便正常;雙肺呼吸音稍粗，未聞及乾溼囉音。

5. 腺病毒肺炎的特點有哪些?

好發於 6 個月～2 歲的嬰幼兒，潛伏期 3～8 天，在我國大部分地區好發冬春季，但有文獻報道廣州以 5～8 月份多發;

一般咳嗽、發熱，稽留熱或不規則熱，約 80% 合併其他感染(細菌及肺炎支原體多見);

嚴重者常累及肺外多系統損害(消化系統、循環系統、神經系統)，查體多可聞及溼羅音及喘鳴音;

血常規一般提示 WBC、N 升高爲主;胸片早期可能不典型，但也有文獻報道約 60% 會提示內帶有絮狀高密度影;胸部 CT 常報「瀰漫性肺部浸潤、肺部實變、肺炎及肺不張」;

抗菌藥物治療無效;約 14%～60% 的患兒會遺留閉塞性細支氣管炎、支氣管擴張等不同程度的後遺症。

6. 該病例給我們的提示是什麼?

在腺病毒好發的季節，遇到嬰幼兒好發較嚴重的肺炎，且血常規、胸片符合的情況下，要考慮是否會是腺病毒肺炎。儘早識別病原且給予合理的治療，是縮短病程減少併發症和後遺症的關鍵;

當病原不明，但發熱等全身症狀重，除外免疫缺陷時，可適當使用丙種球蛋白，可以起到調節免疫，中和抗體的作用。腺病毒明確後，儘早小劑量給予激素，這樣能縮短病程，減少肺外併發症;

肺炎的治療過程中，不能因發熱不退，盲目升級抗菌藥物。同時動態監測好血常規、CRP、PCT 等炎症指標，要合理掌握抗菌藥物使用療程及指徵;

掌握行纖維支氣管鏡的指徵(肺炎、肺不張、慢性咳嗽、咯血或痰中帶血、喘鳴等)，一般臨牀上咽拭子、痰做出來的病原學檢測，通常不能代表下呼吸道感染的病原。