發熱患兒就一定要開血常規嗎？

寶寶發熱是常有的事情，那麼在寶寶發熱以後需要做些什麼事情呢？你會帶寶寶去醫院嗎？發熱患兒就一定要開血常規嗎？

如果一個只有「發熱」或初步診斷爲「感冒」的患兒來就診，你會給患兒驗血常規嗎？一般什麼時候會考慮驗血常規？還是隻是爲了鑑別一下是細菌感染還是病毒感染纔給驗血常規？

好吧，這個問題的確有點複雜，一個「發熱」、「感冒」，涉及的不止是症狀、診斷，還涉及了病情的評估與治療等問題。這些問題貌似簡單，背後卻可能隱藏着往往會讓臨牀醫生爲之感到頭疼的麻煩問題。

感冒，雖然是一個再常見不過的疾病，然而，感冒可能只是「急性上呼吸道感染」的俗稱，可能就包括了急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等，也可能會是流感，或是隻是麻疹、流腦、百日咳、猩紅熱等急性傳染病的早期表現而已。感冒是一個排除性的診斷，只有排除了其他疾病纔可以診斷爲「感冒」；也是一個馬後炮的診斷，只有等疾病已經康復了才能確診爲「感冒」。

發熱，只是疾病的一個表象，究其病因可能錯綜複雜。發熱可以是感冒的一個症狀，也可以是幼兒急疹、傳單、川崎病、麻疹、猩紅熱、結核、皰疹性咽峽炎、手足口病、風溼熱、敗血症等的一個症狀，其中很多是病毒感染引起的，比如 90% 以上的急性上呼吸道感染就是病毒感染引起的，但也有細菌支原體等感染引起的，也有非感染引起的，而是免疫性因素引起的。

驗個血常規就能區分細菌感染還是病毒感染？

可能你從很多教科書中所獲取的「醫學常識」就是血常規能區分細菌感染和病毒感染的。比如：一般來說，WBC 計數不高或降低，淋巴細胞計數或百分比增高，提示病毒感染；WBC 計數和中性粒細胞計數或百分比增高，提示細菌感染。

是的，在臨牀上，血常規中外周血白細胞（WBC）計數與中性粒細胞百分比是傳統的判斷是否爲細菌感染的篩查工具之一，WBC 計數也常被用來作爲評估發熱患兒發生嚴重疾病風險的標準之一。

然而，事實上，血常規並不能很好區分是細菌感染還是病毒感染。如果只是簡單的持這種觀念，則可能會誤判誤治，甚至造成嚴重的不良後果。

因爲，WBC 計數降低也可能是嚴重細菌感染的表現，當中性粒細胞絕對計數明顯降低（中性粒細胞缺乏症），如果遇到侵襲力強的細菌感染，那麼感染就無法侷限並可能會在短期內播散，從而引起膿毒血癥、敗血症，甚至危及生命。

比如流感，在最初數天內 WBC 計數大多減少，中性粒細胞也明顯減少，在併發肺炎時，WBC 計數可能並不會增高，反而還會進一步下降，甚至低至（1～2）×109/L，此時可能就不是單純的病毒感染，而是併發嚴重的細菌感染了。

反之，WBC 計數和中性粒細胞計數或百分比都增高，也不一定就是細菌感染，尤其是在疾病早期的時候，隨着時間的推移，病程的進展，WBC 計數和中性粒細胞計數或百分比就開始下降了，而淋巴細胞計數或百分比則開始增高。另外，有些免疫缺陷的患兒即便在沒有感染存在時，WBC 和中性粒細胞也是會持續增高的。

比如傳單（傳染性單核細胞增多症），一種由 EB 病毒感染所致的疾病，早期的時候 WBC 計數可正常或偏低，以後逐漸升高，＞10×109/L，甚至高達（30～50）×109/L，但這並不是細菌感染，而是病毒感染。

近來研究也已證實單獨應用外周血 WBC 計數與中性粒細胞百分比作爲細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異，如血沉（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）等急性反應標誌物也一樣，都不能單獨或聯合用來區分是細菌性還是病毒性，也不能很好地預測是否存在嚴重的細菌感染。使用這些非特異性的炎症指標去區分細菌及非細菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個折點標準，尤其是 3 個月齡以下的小嬰兒。

既然血常規並不能很好區分是細菌感染還是病毒感染，爲什麼還要驗血常規？

血常規中除了 WBC 計數、中性粒細胞、淋巴細胞計數和百分比外，還有中值細胞（三分類法）或單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞的計數和百分比（五分類法），這些值都有其不同的意義。比如中性粒細胞的減少或缺乏可見於各種感染，也可能繼發於腫瘤、中毒或服用某些藥物之後，但無論是什麼原因所致，中性粒細胞的減少或缺乏都可能會造成機體抵禦細菌感染的能力下降，從而引起嚴重的細菌感染，這對於健康宣教和治療方案的調整等都有着重大的意義。

再比如，淋巴細胞計數和百分比增高，除了衆所周知的各種病毒感染外，還應注意淋巴細胞腫瘤性疾病，比如急性淋巴細胞白血病，多數患兒以發熱起病，可表現爲低燒，爲白血病性發熱，抗菌藥治療是無效的，在伴有感染時則多是高燒，此時血常規中的紅細胞、血紅蛋白、血小板都有可能是減少的，半數以上的 WBC 計數是增高的。

除了驗血常規、CRP，還能查什麼？

降鈣素原（PCT）？目前多數研究的結果顯示，降鈣素原檢測細菌感染的敏感性和特異性均高於外周血白細胞計數、中性粒細胞絕對計數和 C 反應蛋白，但也有研究指出，降鈣素原相關的診斷性試驗研究存在不足，臨牀應用的可靠性還存在質疑。

拍片？胸部 X 線片檢查有助於尋找發熱的根源地，即所謂的感染竈，但不是所有不明原因發熱的嬰兒都需要常規進行胸部 X 線檢查。

血培養？英國國家衛生與臨牀研究所（NICE）推薦所有年齡小於 5 歲、不明原因發熱的兒童需要常規進行血培養檢查。美國辛辛那提兒童中心針對年齡小於 2 月齡、不明原因發熱的患兒管理指南中也指出需要常規進行血培養。

除了血培養，還有尿培養、咽拭子培養等，這些培養對於感染的臨牀診斷和治療都非常重要，培養結果陽性才真正有助於指導抗菌治療，但最大的缺點在於，由於培養比較耗時，常常不能及時指導臨牀使用抗菌藥。雖然目前已有自動血培養儀可在 24 小時內快速檢測到病原菌，但這在我國大多數經濟不發達或較落後的地區可能短時間內難以實現。

那血常規還要不要驗？

血常規並非感冒、發熱的常規性檢驗，也就是說，血常規不是每次感冒、發熱都必須化驗的，特別是疾病的早期。化驗血常規的目的，不應只爲區分細菌感染還是病毒感染。要不要驗血常規應該建立在醫生認真地面診基礎之上，綜合詳細的病史和仔細的體格檢查，視具體情況而定。對於血常規結果的分析，也是「You see only what you know」，仁者見仁，智者見智，白馬非馬，主要是看你想要驗血常規的目的是什麼。

正如前文所言，90% 以上的急性上呼吸道感染（感冒）是病毒感染引起，所以，一般來說，在感冒、發熱的第一個 12 小時內驗血常規的意義不大，如果考慮爲感冒或只有發熱而沒有其他症狀，精神狀態也還好的話，優先考慮病毒感染所致，那麼前面幾天沒必要急着驗血常規。

如果發熱超過 3 天（72 小時），可以考慮化驗血常規，如果發熱超過 5 天（120 小時），強烈建議化驗血常規，而且需要排除川崎病可能。3 個月以下的小嬰兒還需要化驗尿常規，特別是女性患兒，而且有時候還需要多驗幾次以確定結果的可靠性，即排除假陰性和假陽性。